Voor een correcte afhandeling is het van belang dat de velden gemarkeerd met een ster (*) worden ingevuld
Schadedatum (dd/mm/jj)
Plaats van aanrijding
Straat van aanrijding
Getuige 1
Getuige 2
Getuige 3
Naam *
Adres *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
Rijbewijsnummer
Emailadres *
Naam bestuurder
Adres
Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Merk
Type
Kenteken
Naam
Polisnummer
Zichtbare schade
Omschrijving van het ongeval
Geschat schadebedrag (in €)
Is de politie ter plaatse geweest
Ja Nee
Welke politie