INTERMEDIAIRSWIJZIGING                                                                                                        klik om pagina af te drukken


Huidige Maatschappij : ...........................................................................................  

 

Soort verzekering : .................................................................................................



Polisnummer : .........................................................................................................


L.S.,


Ondergetekende verzoekt hiermede bovengenoemde verzekering direct te laten lopen

via onderstaand intermediair:

RENSEN ASSURANTIËN BV,  lid NVA & NVGA

Grotestraat 11,  7443 BA  NIJVERDAL            


Datum :

Handtekening : .................................................



Naam : ..............................................................

 

Adres : ..............................................................

 

Postcode : .........................................................

 

Woonplaats : .....................................................